攝影診斷規(guī)范乳腺DR有頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位診斷概念和診斷術(shù)語(yǔ)
添加時(shí)間：2023-10-27 11:24
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乳腺DR的檢查中為了讓乳腺相關(guān)疾病的篩查需要更高質(zhì)量的檢查圖像。檢查前期的準(zhǔn)備工作非常重要。醫(yī)生跟病患的有效溝通。要跟檢查者說(shuō)明檢查過(guò)程，特別是體位跟擠壓乳房帶來(lái)的不適應(yīng)。放松心情，檢查過(guò)程中得到充分的合作。正確的擺正位置乳腺DR可以拍攝到更優(yōu)質(zhì)清洗高質(zhì)量的X線圖像。乳腺DR檢查需要再月經(jīng)后檢查，但是對(duì)病癥明顯的就不受這個(gè)限制。
乳腺DR攝影體位有頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位，乳房在片子的中央，乳頭切線位，可見(jiàn)小部分胸大肌，內(nèi)側(cè)乳腺組織應(yīng)全部包括在片中，外側(cè)乳腺組織盡可能包括在片中。一張好的MLO位圖像顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實(shí)質(zhì)充分展開(kāi)，胸大肌可見(jiàn)，較松弛，下緣達(dá)到乳頭水平，乳頭在切線位，部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開(kāi)，絕大部分乳腺實(shí)質(zhì)顯示在片中。乳腺組織外緣可見(jiàn)乳頭的輪廓；乳腺后方的脂肪組織被很好地顯示出來(lái)，乳房無(wú)皺褶。對(duì)于CC位及MLO位顯示不良或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇以下體位：外內(nèi)側(cè)位（LM）、內(nèi)外側(cè)位（ML）、內(nèi)側(cè)頭尾軸位（MCC）、外側(cè)頭尾軸位（LCC），尾葉位（CLEO）及乳溝位。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于常規(guī)體位上發(fā)現(xiàn)的異常改變，可以進(jìn)一步采取一些特殊的攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影技術(shù)。
診斷
（一）一般概念：
1、熟悉臨床信息：掌握臨床信息對(duì)乳腺攝影診斷非常重要，必要的基本的臨床信息應(yīng)包括癥狀、病程和體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，既往病史，婚育史，月經(jīng)周期，家族史，其他影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果及本次檢查的目的等。
2、規(guī)范觀圖程序：屏幕軟閱讀或在專用日光觀片燈下膠片閱讀，后者應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備白熾強(qiáng)光燈及觀片放大鏡。注意雙側(cè)乳腺配對(duì)觀察，推薦雙眼橫向掃描，進(jìn)行雙乳相同部位圖像比較分析。
3、乳腺實(shí)質(zhì)背景的確定：觀察乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪的構(gòu)成比例，了解乳腺實(shí)質(zhì)類型，以判斷對(duì)某些乳腺攝影征象敏感性的影響，有利于確定乳腺攝影對(duì)疾病的診斷價(jià)值。
4、發(fā)現(xiàn)病變解剖位置的描述：外上象限、內(nèi)上象限、外下象限和內(nèi)下象限，以及乳頭后方的中央?yún)^(qū)。外上象限與內(nèi)上象限、內(nèi)上象限與內(nèi)下象限、內(nèi)下象限與外下象限、外上象限與外下象限交界區(qū)域分別可用上份、內(nèi)份、下份、外份來(lái)表示。此外，除中央?yún)^(qū)以外的區(qū)域還可使用鐘點(diǎn)位置描述。外上腋前區(qū)域用來(lái)描述該處乳腺腋尾、副乳及淋巴結(jié)所處區(qū)域。
5、病變大小或范圍的描述：測(cè)量病變的三維徑線。
（二）診斷術(shù)語(yǔ)：
1992年美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS），第四版。這個(gè)系統(tǒng)對(duì)于乳腺診斷的書寫規(guī)范性起到了重要作用。
1. 常見(jiàn)征象
1.1. 腫塊：在兩個(gè)不同投照位置均可見(jiàn)的占位性病變，有膨出的邊緣。只在一個(gè)投照位置上出現(xiàn)的可疑腫塊影稱為“致密影”。在腫塊的描述上包括三個(gè)方面：形態(tài)、邊緣和密度。
1、形態(tài)：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。圓形、卵圓形大部分為良性征象，不規(guī)則形多提示為惡性，而分葉形是一種中間性征象，多為惡性征象，但是有的良性腫塊也可以呈分葉形。
2、邊界或邊緣：邊緣征象對(duì)于判斷腫塊的良惡性最為重要。邊緣的描述包括：清晰、模糊、小分葉、毛刺或鋸齒狀和星芒狀。邊緣清晰是指超過(guò)75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周圍腺體遮蓋，但無(wú)惡性證據(jù)。模糊是指腫塊被毗鄰的腺體組織遮蓋無(wú)法對(duì)其作進(jìn)一步判斷；小分葉是指病灶邊緣呈小波浪狀改變；毛刺或鋸齒狀邊緣提示病變向周圍浸潤(rùn)。星芒狀是病灶邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見(jiàn)的惡性征象。鑒別邊緣模糊和浸潤(rùn)有時(shí)會(huì)存在一定困難，通過(guò)局部加壓攝影會(huì)對(duì)診斷有所幫助。
3、密度：腫塊與周圍相同體積的乳腺組織相比，可分為高、等、低和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多為良性病變的表現(xiàn)。
1.2. 鈣化：鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面描述。形態(tài)上可分為典型的良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。
1.2.1. 典型的良性鈣化
1、皮膚鈣化：典型者中心呈透亮改變；不典型者可借助切線投照予以鑒別。
2、血管鈣化：管狀或軌道狀鈣化。
3、粗糙或爆米花樣鈣化：為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)。
4、粗棒狀鈣化：直徑通常大于1mm，偶可呈分支狀，有的可呈中央透亮改變。常見(jiàn)于分泌性病變，如漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管擴(kuò)張癥。
5、圓形鈣化：多發(fā)者可大小不一。小于1mm者，常位于小葉腺泡中。小于0.5mm的，可稱其為“點(diǎn)狀”鈣化。
6、“環(huán)形”或者“蛋殼樣鈣化”：環(huán)壁很薄，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度。大小可從1mm 到1cm甚至更大。 常見(jiàn)于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見(jiàn)纖維腺瘤。
7、牛奶樣鈣化（鈣乳樣鈣化）:囊腫內(nèi)鈣化。在頭尾位上表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形狀。在側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、曲線形或線性等。
8、縫線鈣化：鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其是在放療后常見(jiàn)。典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常可見(jiàn)到。
9、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見(jiàn)到。鈣化的形態(tài)不規(guī)則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。其他：還有點(diǎn)狀鈣化，表現(xiàn)為直徑小于0.5mm，邊界清晰的圓形或卵圓形鈣化。
1.2.2. 中間性鈣化 又稱可疑鈣化。包括不定形或模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化兩種，前者形態(tài)上常小而模糊無(wú)典型特征；彌漫性分布常為良性表現(xiàn)；而呈簇狀、區(qū)域性、線樣和段樣分布需請(qǐng)臨床活檢。后者的鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需要結(jié)合其分布情況。
1.2.3. 高度惡性可能的鈣化，常表現(xiàn)為細(xì)小的多形性鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化）和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。
1.2.4. 鈣化的分布：對(duì)于提示乳腺癌病變的病理類型有幫助。
1、彌漫或散在分布的點(diǎn)狀和多形性鈣化多為良性病變，常為雙側(cè)性。
2、區(qū)域性分布是指較大范圍的分布，常常超過(guò)一個(gè)象限，又不能用導(dǎo)管樣分布來(lái)描述，這樣的鈣化需要結(jié)合其形態(tài)來(lái)綜合分析。
3、成簇分布是指至少有5枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)（<1cc），良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)。
4、線樣分布的鈣化排列成線形，可見(jiàn)分支點(diǎn)，提示源于一支導(dǎo)管，多為惡性改變。
5、節(jié)段樣分布常提示病變來(lái)源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一個(gè)葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化，但是如果鈣化的形態(tài)不是良性特征時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。
1.3. 結(jié)構(gòu)扭曲
結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見(jiàn)，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮。結(jié)構(gòu)扭曲可以是一種伴隨征象。如果沒(méi)有局部的手術(shù)或外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提示臨床活檢。
2. 特殊征象
2.1. 管狀致密/單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管 管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能是導(dǎo)管擴(kuò)張或增粗的表現(xiàn)，如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床及影像征象，則其意義不大。
2.2. 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)可以是單個(gè)也可以是多個(gè)。典型表現(xiàn)為腎形，可見(jiàn)有淋巴門脂肪所致的透亮切跡，常小于1cm。當(dāng)淋巴結(jié)較大時(shí)，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變。
2.3. 非對(duì)稱性乳腺組織 需與對(duì)側(cè)乳腺組織比較方能作出判斷。包括一個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常的組織高或可見(jiàn)明顯的導(dǎo)管，無(wú)局灶性腫塊形成，無(wú)中心致密影，無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲，無(wú)伴隨鈣化。非對(duì)稱性乳腺組織常代表正常變異，與臨床所觸及的不對(duì)稱相吻合時(shí)，則可能有意義。
2.4.局灶性非對(duì)稱性致密 兩個(gè)投照位置均可見(jiàn)，但缺乏真性腫塊特有的隆起邊緣改變。它可能是一個(gè)正常的乳腺島。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查。
3. 合并征象
常與腫塊或鈣化征象同時(shí)出現(xiàn)，或?yàn)椴话橛衅渌惓Ｕ飨蟮膯为?dú)改變。包括乳頭凹陷、皮膚凹陷、乳暈增厚、皮膚增厚、淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。
總體評(píng)價(jià)
1.評(píng)估是不完全的
0類：需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較
常在查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片對(duì)比后則很少用。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲，MRI 等。
2.評(píng)估是完全的
1類：陰性。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
2類：良性病變。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等。總體上無(wú)惡性征象。
3類：可能是良性病變，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望在短期（小于1年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一級(jí)的惡性率一般小于2%。無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、成簇的圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被認(rèn)為良性改變可能大。對(duì)這一類的處理，首先X 線片短期隨訪（6個(gè)月），再6個(gè)月、再12個(gè)月隨訪至2年甚至更長(zhǎng)穩(wěn)定來(lái)證實(shí)。2或3 年的穩(wěn)定可將原先的3類定為2類判讀。
4類：可疑異常，需考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能。可分為4A、4B、4C。
4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。如果活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性，結(jié)果的可信性很高，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。包括臨床可捫及的病灶，X線表現(xiàn)邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊，可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類。
4B:中度惡性可能。對(duì)邊界部分清晰，部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維瘤或脂肪壞死者，應(yīng)予以定期隨訪。如果穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤者，則需進(jìn)一步切取活檢進(jìn)一步明確。
4C: 懷疑為惡性病變的可能性提高，但還未達(dá)到5類的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化灶可歸為這一亞級(jí)中。對(duì)影像判讀為4類，不管哪個(gè)亞類，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對(duì)影像為4C類，病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對(duì)病理結(jié)果作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)以明確診斷。
5類：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性率的可能性大于等于95%。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應(yīng)歸在這一類中。
6類：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。 這一分類用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要目的是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像變化，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像變化。
必須指出的是，美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)將乳腺分為4型：脂肪型（乳腺內(nèi)幾乎全部為脂肪組織，腺體組織占25%以下）、少量腺體型（乳腺內(nèi)散在腺體組織，大約占25%～50%）、多量腺體型（乳腺呈不均勻致密表現(xiàn)，腺體組織大約占51%～75%）、致密型（乳腺組織非常致密，腺體組織占75%以上）。這種分型的主要意義在于說(shuō)明X線對(duì)不同乳腺類型中病變檢出的敏感性不同，對(duì)發(fā)生在脂肪型乳腺中病變的檢出率很高，而對(duì)發(fā)生在致密型乳腺中病變的檢出率則有所降低，臨床醫(yī)師了解這一點(diǎn)很重要。
